01
Negativa de medicamentos
- Medicamentos prescritos pelo médico assistente
- Medicamentos oncológicos e de uso domiciliar, observadas as regras legais e contratuais
- Medicamentos registrados na Anvisa e de uso fora da bula (off-label), conforme a legislação e a jurisprudência
- Medicamentos de alto custo e não incorporados ao rol ou às coberturas obrigatórias, conforme os requisitos aplicáveis
- Análise das justificativas de negativa
02
Negativa de procedimentos e exames
- Exames diagnósticos, cirurgias e procedimentos hospitalares
- Internação e atendimento de urgência e emergência
- Materiais, órteses e próteses vinculados a procedimentos
- Fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia
- Tratamentos relacionados ao TEA e tratamento oncológico
- Continuidade de tratamento e limitação de sessões
- Negativa por carência, exclusão contratual ou alegada ausência de cobertura
03
Outras demandas de saúde
- Cancelamento ou rescisão do plano em situações controvertidas
- Manutenção de cobertura durante tratamentos
- Reembolso de despesas médicas, quando cabível
- Pedido de tutela de urgência, quando juridicamente justificado
- Indenização por danos decorrentes de negativa indevida, quando presentes os pressupostos legais
04
Como analisar uma negativa
- Solicite à operadora a justificativa formal da negativa e anote o protocolo
- Reúna contrato, carteirinha, relatório médico, prescrição, exames e a resposta do plano
- Avalie a fundamentação da recusa à luz do contrato, da indicação clínica e das normas aplicáveis
- Considere as medidas administrativas e judiciais possíveis
- Se houver risco à saúde, avalie com o advogado a pertinência de um pedido urgente
05
Documentos que costumam ser pertinentes
- Contrato do plano e carteirinha
- Relatório médico e prescrição
- Exames
- Protocolos de atendimento
- Resposta ou justificativa da operadora
Dúvidas frequentes sobre Direito da Saúde
O plano é obrigado a custear qualquer medicamento prescrito?
Não. A cobertura depende das normas aplicáveis, da indicação clínica, do registro sanitário e das circunstâncias do tratamento.
Posso pedir a justificativa da negativa?
Sim. A justificativa pode ser solicitada formalmente à operadora, por canal que gere protocolo. Guarde o protocolo e a resposta.
Referências normativas: Lei nº 9.656/1998 (planos de saúde); Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990); normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Verifique sempre a legislação vigente.